Принципы современной терапии гепатита С
Целью лечения хронического гепатита С является достижение устойчивого вирусологического ответа через 12 недель (УВО12) после окончания терапии — то есть отсутствие определяемой РНК HCV через 12 недель после последней дозы препарата. УВО12 приравнивается к полному излечению.
Согласно современным руководствам EASL и ВОЗ, лечение показано всем пациентам с хроническим гепатитом С вне зависимости от стадии фиброза. Отложить лечение можно лишь в исключительных случаях (например, при очень ограниченной ожидаемой продолжительности жизни вне связи с патологией печени).
Пангенотипные схемы первой линии (SOF/VEL и GLN/PIB) устраняют необходимость в предварительном генотипировании для большинства пациентов. Это упрощает диагностику и позволяет начать лечение немедленно.
Подготовка к лечению
Перед началом терапии необходимо провести комплексное обследование:
1. Подтверждение диагноза
РНК HCV методом ПЦР с определением вирусной нагрузки. При отрицательном результате — повторный анализ через 12 недель.
2. Оценка фиброза печени
Транзиентная эластография (FibroScan) — предпочтительный метод. Альтернативы: APRI, FIB-4. Биопсия — при неопределённых результатах неинвазивных методов.
3. Генотипирование (при необходимости)
Для пангенотипных схем (SOF/VEL) — не обязательно. Для схем с узким генотипным профилем (DCV) — необходимо.
4. Лабораторное обследование
АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, билирубин, альбумин, протромбиновое время, ОАК, креатинин, СКФ. Исключить ко-инфекции ВИЧ, HBV.
5. Оценка лекарственных взаимодействий
Сверка текущей терапии пациента с базами данных взаимодействий (www.hep-druginteractions.org). Особое внимание — к иммунодепрессантам, антиретровирусным и противосудорожным препаратам.
Схемы лечения по генотипам
Ниже представлены основные схемы первой линии в соответствии с рекомендациями EASL 2024.
Пангенотипные схемы (генотипы 1–6)
Пангенотипные режимы рекомендованы как предпочтительные у большинства пациентов. Они не требуют предварительного генотипирования и обеспечивают высокую эффективность при всех генотипах.
| Схема | Длительность | Без цирроза | Компенс. цирроз | Декомп. цирроз |
|---|---|---|---|---|
| SOF/VEL (Sofokast Plus) |
12 нед. | ✓ Первая линия | ✓ Первая линия | SOF/VEL + RBV 12 нед. |
| SOF/VEL/VOX | 8 нед. | ✓ Альтернатива | 12 нед. | Не рекомендован |
| GLE/PIB | 8 нед. | ✓ Первая линия | 12 нед. (ген.3) | Противопоказан |
Генотип 3 — особый случай
Генотип 3 традиционно является наиболее трудно поддающимся лечению. Отличается более быстрым прогрессированием фиброза и склонностью к развитию жировой болезни печени. Оптимальные схемы:
| Ситуация | Предпочтительная схема | Альтернатива |
|---|---|---|
| Ген. 3, нет цирроза, нет RAS Y93H | SOF/VEL 12 нед. | GLE/PIB 8 нед. |
| Ген. 3, нет цирроза, есть RAS Y93H | SOF/VEL/VOX 8 нед. | GLE/PIB 8 нед. |
| Ген. 3, компенс. цирроз | SOF/VEL + RBV 12 нед. | SOF/VEL/VOX 12 нед. |
| Ген. 3, декомп. цирроз | SOF/VEL + RBV 12 нед. | — |
| Ген. 3, ранее лечённые (NS5A) | SOF/VEL/VOX 12 нед. | — |
Особые группы пациентов
Пациенты с тяжёлой почечной недостаточностью (ХБП 4–5, гемодиализ)
Sofosbuvir и его метаболиты выводятся почками, что требует осторожности при СКФ <30 мл/мин. Для таких пациентов рекомендованы режимы без SOF:
- Генотипы 1, 2, 4, 5, 6: GLE/PIB 8 недель — оптимальная схема
- Генотип 3 без цирроза: GLE/PIB 12 недель
- При невозможности применения GLE/PIB: SOF + DCV — Daclatasvir не выводится почками, нет необходимости в коррекции дозы
ВИЧ/HCV коинфекция
Схемы лечения у ВИЧ/HCV пациентов принципиально не отличаются от моноинфицированных. Ключевые моменты:
- SOF/VEL — схема первой линии, хорошо совместима с большинством АРТ-режимов
- DCV + SOF — альтернатива с хорошо изученными взаимодействиями с АРТ
- Атазанавир + DCV: снизить дозу DCV до 30 мг
- Efavirenz + DCV: увеличить дозу DCV до 90 мг
- Тенофовир DF + SOF: мониторинг функции почек
Трансплантация печени и почки
Лечение гепатита С рекомендуется как до трансплантации (для улучшения статуса), так и после (при рецидиве HCV). Основные схемы — SOF/VEL или GLE/PIB. При применении иммунодепрессантов обязателен тщательный анализ взаимодействий (особенно с такролимусом и циклоспорином).
Декомпенсированный цирроз (Чайлд-Пью B/C)
Лечение гепатита С при декомпенсированном циррозе должно проводиться в специализированных центрах. Единственная безопасная схема — SOF/VEL + Ribavirin 12 недель. Ингибиторы протеазы (Glecaprevir, Voxilaprevir) при декомпенсации противопоказаны.
Беременность
В настоящее время все ПППД противопоказаны при беременности в связи с недостаточностью данных. Рекомендуется лечение после родов и окончания грудного вскармливания. Риск передачи HCV от матери ребёнку составляет около 5–6% при вагинальных родах.
Мониторинг в процессе лечения
Во время лечения ПППД интенсивный мониторинг не требуется — в отличие от интерфероновых режимов прошлого:
- Контроль РНК HCV в ходе лечения — не обязателен для стандартных схем
- Контроль АЛТ, АСТ — через 4 недели и по окончании курса
- При применении Ribavirin — контроль гемоглобина (риск гемолитической анемии)
- При циррозе — контроль функции печени, ОАК каждые 4 недели
- УВО12: РНК HCV через 12 недель после последней дозы
После достижения УВО
Достижение УВО12 означает полное исчезновение вируса из организма. Реинфекция HCV возможна при повторном воздействии факторов риска — иммунитета к вирусу гепатита С не формируется.
Пациентам с циррозом печени, достигшим УВО, рекомендуется пожизненное динамическое наблюдение: УЗИ печени каждые 6 месяцев для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы — даже после успешного лечения риск ГЦК остаётся повышенным.